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振込み年月日* 西暦（例）2012/04/15 受講者氏名* （漢字）　（本名をご記入下さい。ハンドルネームでの登録は無効です） 受講者ヨミカナ* （全角カタカナ） 振込み人名義 （全角カタカナ・受講者と異なる場合必須） メールアドレス* （半角/左右にスペースが無いこと、ID･パスワード送付用） メルアド種別 PC・スマホメール　携帯メール 　携帯の場合は携帯にチェック願います。 連絡先電話番号* （例）03-1234-1234（半角数字+ '-' ・携帯可） お振込み口座* 銀行　　　　　郵便局 お振込み金額* ８０００円(新規ご入会) ５０００円(継続年会費) 円　＋領収書代 0 ８０ 円 希望パスワード* （半角英数６文字以上８文字まで） 会員番号 （例）12-8686　※継続時必須　(わからない場合は空白でも構いません) 領収書送付先住所 または　コメント ※領収書(+80円)ご入金の方は、送付先の郵便番号・住所をご記入ください ※携帯メールアドレスの場合は、最大送信文字数を明記願います。 ※メール受信が難しい方で、ＦＡＸでのＩＤ・パスワードの送付を希望する方は、 　その旨とＦＡＸ番号を明記願います。

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